Declaratie pe propria raspundere imputernicit

Declaratie tip oficiala  |  0 comentarii

Declaratie pe propria raspundere - model utilizat de Casele de Sanatate prin care se declara ca aveti calitatea de imputernicit/mandatar al unui pacient sau beneficiar de venit.

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul...................................................................................................................posesor al B.I. (C.I.) seria.........., nr. ........................, CNP._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

eliberat(ă) de ...................................., la data de.......................................................sau

Paşaport nr. ....................................., eliberat de................................................, la data de.............................................


Cunoscând că Falsul în declaraţii constituie infracţiune care este sancţionată de Codul penal conform art.292, declar pe propria răspundere, următoare:


1.Deţin calitatea de împuternicit respectiv mandatar al pacientului / beneficiarului......................................................................................................., pentru
depunerea/ridicarea de documente la CASMB.


2.Pentru certificare anexez copie BI/CI al beneficiarului direct.


Data: ..............................

Semnătura ......................



Comentarii facebook

0 Comentarii la articol

Posteaza un comentariu

Campurile marcate sunt obligatorii *