Număr de înregistrare la angajator………………data…………………
ADEVERINTA
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumire / nume……………………………………………..…………………
Codul unic de înregistrare / codul fiscal……………..……………………………
Cod CAEN……………………………………………………..……………………………
Adresa…………………………………………………………………………………………
Telefon / fax . ………………………………………………..…………………………….
Email / pagina internet…………………………………….…………………………….
B. Date privind plata contribuţiilor la bugetul asigurărilor pentru şomaj :
B.1. Pentru doamna / domnul ……………………………………………………, CNP …………………………………, care se legitimează cu BI /CI /Adeverinţă seria ……….… numărul …………………, salariat din data de ………………………..……, în data de ………………….…………., în calitatea noastră de angajator, am reţinut şi virat la bugetul asigurărilor pentru şomaj sumele reprezentând contribuţia individuală în cotă de 1% şi contribuţia datorată de angajator după cum urmează:
| Nr. Crt | Luna şi anul | Baza de calcul (RON) | Suma reprezentând contribuţia individuală (RON) | Instrument de plată, numărul şi data acestuia | Suma reprezentând contribuţia datorată de angajator (RON) | Instrument de plată, numărul şi data acestuia
| Numărul şi data înregistrării la A.J.O.F.M. a declaraţiei lunare privind evidenţa nominală a asiguraţilor şi obligaţiilor de plată la bugetul asigurărilor pentru şomaj |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
Vechime totala…………..ani…………luni………….zile…………..
B.2. În calitatea noastră de angajator ( se completează varianta corespunzătoare ):
– nu înregistrăm debite la Bugetul asigurărilor pentru şomaj
– pentru perioada……………….………………………. nu s-a reţinut şi virat contribuţia individuală în suma totala de………………………………..şi nu s-a plătit contribuţia datorată de angajator în sumă de.…………..……………………………..
– ne regăsim în una din situaţiile prevăzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificările şi completările ulterioare, respectiv* ……………………….……………………………………….perioada..………………………………………………………
*) se anexeaza copie dupa actul doveditor al acestor situatii
C. Date privind raporturile de muncă sau de serviciu ale salariatului (consemnat la cap.B1):
Actul în baza căruia a fost încadrat în muncă, număr şi data……………………………. Data angajării……………………………..
Data încetării raporturilor de muncă sau de serviciu ………………….………, motivul incetarii………………………………………., conform art……….…. din Legea 53/2003.
Perioade pentru care raporturile de muncă sau de serviciu au fost suspendate* (in ultimele 24 luni)
| Data suspendarii* | Data de incetare a suspendarii* | Motivul suspendarii** | Numar zile calendaristice/lucratoare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) se completează pentru fiecare perioadă de suspendare
**) în cazul suspendării pentru incapacitate temporară de muncă se va specifica numărul de zile de concediu medical.
Sub sancţiunile aplicate falsului în acte publice, declar că am examinat întreg conţinutul acestei adeverinţe şi în conformitate cu informaţiile furnizate, o declar corectă şi completă.
Administrator/Director/Reprezentant legal Compartimentul ……………….
Nume şi prenume, funcţia Nume şi prenume, funcţia
(în clar) (în clar)
————————————————– ————————————–