Declaratie pe propria raspundere – model utilizat de Casele de Sanatate prin care se declara ca aveti calitatea de imputernicit/mandatar al unui pacient sau beneficiar de venit.
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Subsemnatul…………………………………………………………………………………………………….posesor al B.I. (C.I.) seria………., nr. ……………………, CNP._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
eliberat(ă) de ………………………………, la data de……………………………………………….sau
Paşaport nr. ………………………………., eliberat de…………………………………………, la data de………………………………………
Cunoscând că Falsul în declaraţii constituie infracţiune care este sancţionată de Codul penal conform art.292, declar pe propria răspundere, următoare:
1.Deţin calitatea de împuternicit respectiv mandatar al pacientului / beneficiarului…………………………………………………………………………………………., pentru
depunerea/ridicarea de documente la CASMB.
2.Pentru certificare anexez copie BI/CI al beneficiarului direct.
Data: …………………………
Semnătura ………………….