DECLARATIE pe propria raspundere
Subsemnatul, ………………………., reprezentant al Societatii Comerciale ……………………, cu domiciliul/sediul in judetul ……………., municipiul/orasul/comuna ……………., satul …………….., sectorul …………, codul postal ………, str. ……………….. nr. …., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., telefon/fax ………………., e-mail ……………………., posesor al (BI/CI) ………………… seria ………………. nr. …………….., cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe propria raspundere ca autovehiculul marca ………………, tipul/varianta ………………, numarul de identificare ………………….., culoarea …………., are un rulaj mediu anual, la data la care intervine una din situatiile prevazute la art. 4 din Legea nr. 9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, in Romania de ………… km, calculat potrivit prevederilor art. 5 din normele metodologice de aplicare a Legii nr. 9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule.
Dau prezenta declaratie in vederea calculului taxei pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule.
Data Semnatura
…………. ………….