D E C L A R A Ţ I E
Subsemnatul/a__________________________, domiciliat / domiciliată în ____________, str. ______________________, nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. __, judeţul/sectorul _____________, actul de identitate ___, seria. ___, nr. _______, CNP __________________, cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal, privind falsul în declaraţii, declar pe proprie răspundere că primesc pensie de la:
– Casa teritorială de pensii _______________ cu talon nr. ___________
– Casa de pensii a M.A.I. – cu talon nr. ___________
– Casa de pensii a S.R.I. – cu talon nr.____________
– Casa de pensii a M.A.N. – cu talon nr. ___________
– Casa de pensii a Cultului_______________ cu talon nr. ___________
– Casa de pensii a avocaţilor – cu talon nr. ___________
Mă oblig a anunţa, în termen de 5 zile, angajatorului orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus, precum şi orice modificare a cuantumului pensiei / pensiilor.
Anexez alăturat talonul/taloanele de pensii.
Data _____________ Semnătura,
Art. 8 – (1) În vederea aplicării prevederilor art. 7 pensionarii au obligaţia de a depune la angajator următoarele documente:
a)declaraţie pe proprie răspundere (Anexa nr. 1 la prezentele instrucţiuni) din care să rezulte câte pensii încasează şi de la care sistem de pensii;
b)cuponul/talonul de pensie corespunzător lunii în care se exprimă opţiunea sau, după caz, adeverinţă eliberată de casa/casele de pensii în evidenţa căreia/cărora se află pensionarul, din care să rezulte cuantumul pensiei nete pentru luna în care, conform legii, acesta este obligat să-şi exprime opţiunea.
Adeverinţa se solicită casei/caselor de pensii în situaţia în care pensionarul nu este în posesia cuponului/talonului de pensie;