Nr. …….. din ……
CERERE pentru acordarea pensiei de urmas
Catre Casa Teritoriala/Sectoriala de Pensii …………
Subsemnatul(a) ………., in calitate de sot supravietuitor/fiu/fiica/tutore/curator, avand codul numeric personal ………., domiciliat(a) in localitatea ……., str. …… nr. ….., bl. ….., sc. …., et. …., ap. ……, judetul ………, posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ……. nr. ……., eliberat(a) de …….. la data de ……, nascut(a) la data de …….. in localitatea/judetul …….., fiul (fiica) lui ….. si al(a) ……., solicit inscrierea la pensie de urmas dupa sustinatorul …….., decedat(a) la data de ……., in calitate de asigurat/pensionar, avand codul numeric personal ………./dosar pensie nr. ….., pentru titularii (numele si calitatea):
1. ……………………………………………;
2. ……………………………………………;
3. ……………………………………………;
4. ……………………………………………;
5. ………………………………………….. .
In acest scop depun urmatoarele acte:
– carnet de munca seria ……… nr. ……., in original si copie;
– carnet de asigurari sociale seria ……. nr. ……., in original si copie;
– livret militar seria ……… nr. ………, in copie;
– diploma de studii si foaia matricola, in copii, sau adeverinta de certificare a perioadelor de studii invatamant superior nr. ……… din ……..;
– adeverinta privind sporurile la salariu ………..;
– adeverinta privind grupa superioara/conditii de munca ……….;
– act doveditor din care sa reiasa cauza decesului;
– FIAM, pentru decesul cauzat de accident de munca, in copie;
– BP2 si certificat medical constatator al decesului, pentru decesul cauzat de boala profesionala,in copie;
– certificat de deces seria ………. nr. …….., in copie;
– act de stare civila (buletin/carte de identitate, certificat de nastere, certificat de casatorie);
– adeverinta de studii;
– decizia medicala asupra capacitatii de munca;
– talon de plata a pensiei sau copia deciziei de pensie.
DECLARATIE
Declar pe propria raspundere, sub sanctiunile prevazute de Codul penal pentru declaratii neadevarate, ca:
– nu am savarsit infractiunea de omor sau tentativa de omor asupra sustinatorului decedat;
– nu sunt asigurat;
– nu realizez venituri lunare mai mari de 35% din castigul salarial mediu brut;
– primesc/nu primesc indemnizatii prevazute de legi speciale – dosar nr. …….;
– primesc/nu primesc o alta pensie sau ajutor social – dosar nr. …….;
– primesc/nu primesc indemnizatie de somaj;
– nu s-a desfacut casatoria cu sustinatorul decedat;
– dupa decesul sustinatorului nu m-am recasatorit.
Ma oblig ca la implinirea varstei de 16 ani si la inceperea fiecarui an scolar/universitar sa prezint, in termen de 10 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii dovada continuarii studiilor (in cazul copiilor urmasi).
Ma oblig a anunta, in termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni in cele declarate mai sus.
In cazul in care nu imi voi respecta declaratia asumata prin prezenta cerere, ma oblig sa restitui integral sumele incasate nelegal, suportand rigorile legii.
Am completat si am citit cu atentie continutul declaratiei de mai sus, dupa care am semnat.
Data ………. Semnatura