Cerere pensie de invaliditate ( model cerere 2011 ) conform legii pensiilor 2011 si norme metodologice aprobate prin HGR 257/2011
CERERE
pentru acordarea pensiei de invaliditate
Catre Casa Teritoriala/Sectoriala de Pensii ………
Subsemnatul(a) …………, avand codul numeric personal …………, domiciliat(a) in localitatea …….., str. ………. nr. ……, bl. …., sc. …., et. …, ap. …, judetul ….., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ……. nr. ……, eliberat de ……… la data de ……., nascut(a) la data de …….. in localitatea/judetul ……., fiul (fiica) lui …….. si al(a) ………, solicit inscrierea la pensie de invaliditate.
In acest scop depun urmatoarele acte:
– carnet de munca seria …….. nr. ……, in original si copie;
– carnet de asigurari sociale seria ……. nr. ……., in original si copie;
– livret militar seria ……… nr. ……., in copie;
– buletin/carte de identitate seria ……. nr. ……., in copie;
– certificat de nastere si/sau certificate de casatorie seria …….. nr. ……., in copie;
– diploma de studii si foaia matricola, in copii, sau adeverinta de certificare a perioadelor de studii invatamant superior nr. …….. din …….;
– adeverinta privind sporurile la salariu …………;
– adeverinta privind grupa superioara/conditii de munca ……..;
– alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate si a veniturilor realizate ……..;
– adeverinta din care sa reiasa data incetarii platii indemnizatiei pentru incapacitate temporara de munca sau, dupa caz, data incetarii calitatii de asigurat ……..;
– decizia medicala asupra capacitatii de munca;
– FIAM/BP2 pentru accident de munca/boala profesionala nr. ……… din ………., in copie.
Declar pe proprie raspundere, sub sanctiunile prevazute de Codul penal pentru declaratii false, ca:
– sunt/nu sunt asigurat(a);
– primesc/nu primesc o alta pensie sau ajutor social – dosar nr. ……..;
– primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii – dosar nr. …….;
– primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii – dosar nr. ……;
– primesc/nu primesc indemnizatie – dosar nr. ………;
– primesc/nu primesc indemnizatie de somaj;
– primesc/nu primesc indemnizatie acordata persoanelor cu handicap.
Ma oblig a anunta, in termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni in cele declarate mai sus.
In cazul in care nu imi voi respecta declaratia asumata prin prezenta cerere, ma oblig sa restitui integral sumele incasate nelegal, suportand rigorile legii.
Am completat si am citit cu atentie continutul declaratiei de mai sus, dupa care am semnat.
Data ………. Semnatura